A térdsebészet az ortopéd sebészet egyik ágazata, ami a térd sérüléseinek, elváltozásainak és betegségeinek gyógyításával foglalkozik. A térd az emberi test legnagyobb és legösszetettebb ízülete, melynek kulcsfontosságú szerepe van a mozgásban.  A térdízületi elváltozások jellemzően jelentős fájdalommal járnak, egyes esetekben pedig teljes mozgáskiesés is jelentkezhet. A panaszok hátterében álló pontos ok diagnosztizálása és mielőbbi kezelése ortopéd sebész vagy térdspecialista szakorvos feladata. A térdpanaszok egy része kezelhető konzervatív terápiával, azaz nem műtéti úton, azonban sok esetben csak a térdprotézis beültetés vagy egyéb térdműtét nyújt megoldást.

A térd anatómiája

A térdízületet alapvetően négy csont alkotja, melyek egymáshoz való illeszkedése nem tökéletes. A térd kényes egyensúlyát és stabilitását ezért az ízület közeli lágyrészek (inak, szalagok és izmok) biztosítják. A térdízület egyensúlya a térd fájdalommentes és tökéletes mozgásának a kulcsa.

A térdízület csontjai:

1. Combcsont, azaz femur. Az emberi test leghosszabb és legerősebb csontja, ami a medencét köti össze a térddel. Ehhez tapad a térd legtöbb izma. A combcsont térdközeli ízesülő csontvégeit femoralis condylus-nak nevezzük. Ezeket porc borítja, ami  a sima ízületi felszínt képez a csontokon, így segíti  a combcsont-sípcsont felső részének egymáson való könnyed elmozdulását.
2. Tibia, azaz lábszárcsont vagy sípcsont. Ez a második legnagyobb csont a testben, ami a térdet köti össze a bokával. A sípcsont ízesülő részein meniszkuszok (félhold alakú gyűrűporcok) helyezkednek el, de csak a széli peremeket fedik, kitöltve a condylusok gömb és a tibia lapos felületei közötti rést. A meniszkuszok lengéscsillapítóként funkcionálnak, segítik a térd forgó mozgását, védik az ízületi felületet és segítik a szinoviális (izületi) folyadék keringését.
3. Szárkapocscsont, azaz fibula. A lábszárcsont mentén fekszik. Bár nem teherviselő csont, fontos szerepe van a bokavilla létrehozásában valamint a térd oldalszalagok és a biceps femoris ín tapadásában.
4. Térdkalács, azaz patella. A patella a térd elején-közepén, a combfeszítő izom (quadriceps) ínába beágyazva helyezkedik el. Az ún. patella ín szalaggal tapad alul a sípcsonthoz. A térd hajlításakor a térdkalács árokban mozdul el a sagittalis síkban.

A térdízület lágyrészei

• Ízületi porc (hyalin porc), ami a csontok ízesülő végeit borítja.
• Ízületi belhártya, vagyis szinoviális hártya. Ez béleli a térdízületet, valamint termeli a szinoviális folyadékot, más néven ízületi folyadékot. Ez a folyadék felelős a térdízület kenéséért és az ízületi porc táplálásáért.
• Meniszkuszok, magyarul gyűrűporcok. Minden térdízületben kettő található belőle: a  külső, vagyis laterális, és a belső, azaz mediális meniszkusz. Ez egy vékony, C-alakú porc (fibrotikus porc) réteg, ami a sípcsont felszínén, annak a peremén fekszik. A meniszkuszoknak nincs saját vérellátása, ezért ha sérülnek nem képesek természetes úton gyógyulni, regenerálódni.  A meniszkuszok lengéscsillapítóként is funkcionálnak a térdben, illetve segítik a forgó mozgását, védik az ízületi felületet és serkentik a szinoviális folyadék keringését. Mint másodlagos stabilizátorok, az ép meniszkuszok hozzájárulnak a térd stabilizálásához, melyet azonban elsősorban a szalagok, inak és a térd körüli izmok biztosítanak.
• Elülső keresztszalag (ACL), a térd egyik fő stabilizáló szalagja. Az ACL a térdízület központjában található és a combcsontot köti össze a sípcsonttal. Az ACL megakadályozza, hogy a combcsont hátrafelé csússzon a sípcsonton, vagy a sípcsont előrefelé csússzon a combcsonthoz képest. A hátsó keresztszalagal (PCL) együtt  az ACL a térd stabilizátora a forgó mozgások tekintetében is. Ha az egyik ilyen szalag jelentősen károsodik, a térd instabil lesz.
• Hátsó keresztszalag (PCL), szintén a térd alapvető stabilizátora, és majdnem kétszer olyan erős, mint az ACL, így sokkal ritkábban is sérül. A PCL biztosítja a térd központi forgástengelyét. Megakadályozza, hogy a combcsont előrefelé elcsússzon a sípcsonton, vagy a sípcsont hátrafelé a combcsonton.
• Oldalszalagok, melyek megakadályozzák a térd oldalirányú és hátrafelé történő túlfeszítését, túlnyúlását:
  • Felületes belső oldalszalag (MCL – mediális oldalszalag) köti össze a combcsont és a sípcsont belső tapadási pontjait és ellentart külső irányú oldalsó (valgus) erőknek.
  • Mély belső oldalszalag (MCL-mediális oldalszalag) köti össze a combcsont belső részét és a mediális meniszkuszt.
  • Külső oldalszalag (LCL-külső oldalszalag) teljesen elkülönül az ízületi toktól és a combcsont külső részét köti össze a szárkapocs csonttal.  Stabilizálja az ízületet és ellentart a belső oldalról eredő (varus) erőhatásoknak.

(videó)

A leggyakoribb térdízületi elváltozások

A térdízület az emberi mozgásszervrendszer legkomplexebb ízülete. Alapvető szerepe van mind a mozgásban, mind a testsúly megtartásában és a test stabilitásának biztosításában. Térdsérülés vagy térdízületi elváltozás esetén ezért a mozgásképességet jelentősen befolyásoló panaszok jelentkeznek.

A leggyakoribb térdízületi elváltozások az alábbiak:

• Térdízületi kopás, azaz térd oszteoartrózis
• Térdízületi gyulladás, azaz artritisz
• Térdkalács instabilitás
• Meniscus szakadás
• Térdszalag sérülés
• Térd törés

Az elváltozások legáltalánosabb és egyik első tünete a térdfájdalom, melynek helyéből, jellemzőiből, kísérő tüneteiből és jelentkezésének körülményeiből következtethető a kiváltó ok. A pontos diagnózis felállítása és megfelelő kezelése ortopéd szakorvos vagy térdspecialista orvos feladata.

Térdízületi kopás – térd oszteoartrózis

A leggyakoribb térdízületi elváltozás a térdfájdalom hátterében a térdízületi porckopás, azaz oszteoartrózis. Ez a térdizület degeneratív megbetegedése, ami legtöbb esetben idős korban jelentkezik. Az elváltozás a csontok végét befedő szövet (hyalin porc) elkopását jelenti. Az ilyen betegeknél a porc elkopik, ami fájdalmat, duzzadást, feszes ízületet és limitált mozgást eredményez az érintett ízületben.

A térdkopás egyik leggyakoribb oka az előrehaladott kor miatt a porc elhasználódása, elkopása. Hosszan tartó fizikai megterhelés, túlzott sport aktivitás végzése és túlsúly jelenléte esetén a kopásos folyamat nagyobb eséllyel jelentkezik akár fiatalabb korban is. Bárkinél kialakulhat azonban oszteoartrózis, ha korábban volt térd sérülése, -törése, vagy egyéb térd betegségek szerepelnek az anamnézisben (pl.: növekedési rendellenességek, ízületi betegségek, deformitás), ill. ha a családban halmozottan fordult elő az oszteoartrózis.

A térdizületi porckopás diagnosztizálásában a jellegzetes tünetek és a fizikális vizsgálat ad támpontot. A térd röntgen felvételén az ízületi rés vékonyodása, eltűnése és csontos felrakódások megjelenése jelzi a porckopást..

Az oszteoartrózis nem gyógyítható, azonban jól kezelhető ízületi betegség. Enyhe vagy közepes porckopás esetén konzervatív terápia és életmód változtatás, túlsúly esetén súlycsökkentés javasolt a panaszok és a fájdalom csökkentésére és a kopásos folyamat lassítására. Előrehaladott kopás esetén, vagy ha a konzervatív kezelések nem csökkentik a panaszokat, műtéti beavatkozás szükséges. Ilyenkor részleges vagy teljes térdprotézis beültetés segít.

Térdízületi gyulladás, azaz artritisz

Az ízület gyulladásos megbetegedését artritisznek nevezzük. Kifejezetten gyakran jelentkezik a térdízületben, de bármely másik ízületet is érintheti. Gyakori, hogy egy időben több ízület is begyullad, ilyenkor szisztémás autoimmun betegségre gyanakodhatunk.

Térdízületi gyulladás esetén  az ízületi belhártya (szinoviális hártya) begyullad, ami erőteljes fájdalommal, duzzanattal jár és a térd mozgásait is korlátozhatja. A krónikus gyulladás végső soron az ízületet borító porc károsodását okozza.

Az artritisz diagnosztizálásához fizikális vizsgálat, valamint laboratóriumi és röntgen vizsgálatok szükségesek. Amennyiben a háttérben szisztémás megbetegedés igazolódik, komplex terápiára van szükség, melynek csak egy részét képezi az ízületi gyulladás kezelése. Az artritisz kezelése általában konzervatív terápiás módszerek kombinációjával történik (gyógyszeres kezelés, gyógytorna, fizikoterápia), azonban ha a gyulladás porc károsodást okozott, protézis beültetés is szóba kerülhet.

Térdkalács (patellofemorális) instabilitás

A térdizületben három régiót különböztetünk meg: belső (mediális), külső (laterális) és elülső (patellofemorális). Utóbbi régió a térd elején helyezkedik el, ahol a térdkalács és a combcsont alsó része találkozik. Patellofemorális instabilitásról akkor beszélünk, amikor a térdkalács a szokványos elhelyezkedésétől, mozgási pályájától eltér, kiugrik, ami miatt a térdkalácsot rögzítő szalagok is károsodnak. Amikor a térd hajlítása során a térdkalács oldal felé elmozdul  részleges ficamról (szubluxációról) beszélünk. Amikor teljesen kiugrik eredeti helyéről, akkor pedig ficamról. A térdkalács instabilitás fő tünete a felállás közbeni elülső térdfájdalom, valamint a térdkalács oldalirányú elmozdulása, ami duzzanatot is okozhat.

Az instabilitásért általában több faktor felelős:

• Térdkalács eltérő formája és pozíciója anatómiai variáció miatt
• Normáltól eltérő Q szög (a térdkalács és a térdek által bezárt szög), ami befolyásolja a térdkalács mozgását a sagittalis síkban
• Patellofemorális porckopás
• Megváltozott izom-egyensúly
• Fiatal, aktív, sportos életmód és sérülések.

A patellofemorális instabilitás kezelése általában konzervatív terápiás módszerek alkalmazásával történik: jegelés, gyógyszeres kezelés, viselése elegendő lehet. Ha ficam teljes és a térdkalács teljes mértékben kiugrik a helyéről azt vissza kell tenni és rögzíteni kell. Esetenként a térdkalács helyretétele csak műtéti úton lehetséges. Ilyenkor a műtéti beavatkozás során a ficamot okozó anatómiai eltérések helyreállítását is igyekszünk elvégezni. A térdkalács instabilitás sebészi kezelése általában artroszkópos műtéttel történik.

(videó)

Meniszkusz (gyűrűporc) szakadás

A meniszkuszok olyan félhold alakú rugalmas porcok, melyek az térdízület széli részein, a combcsont és a lábszárcsont ízesülő felszínei között helyezkednek el. Szerepük az ízület stabilizálásának javításában és az ízületi (szinoviális) folyadék keringésének segítésében áll.

A meniszkusz sérülése, szakadása a leggyakoribb sérülés a térdízületben. A traumás eredetű sérülés során általában a hirtelen csavarodó, hajlított térd sérül sportolás közben. Idősebb korban elsősorban az elhasználódás (degeneráció) miatt másodlagosan kialakuló sérülés a gyakoriak. 

Meniszkusz szakadás esetén a tünetek: fájdalom, duzzanat, kattogás, elakadás és mozgathatóság csökkenése jelentkezhet.

A meniszkusz szakadás kezelése a sérülés helyétől, típusától és a beteg korától, aktivitási szintjétől függ. Ha a szakadás kicsi és a meniszkusz széli részén helyezkedik el, akkor akár konzervatív kezelés is elegendő lehet. Ha azonban a szakadás elakadást okoz, akkor a szakadt részlet műtéti eltávolítása szükséges.

A meniszkusz sérülés műtéti kezelése térdízületi artroszkópiával (csőtükrözéssel) történik, amely során a szakadt porc részletet eltávolítjuk. Bizonyos esetekben (fiatal kor, ízületi tok mellett elhelyezkedő szakadás) a meniszkusz megvarrható. Egyes esetekben meniszkuszt átültetni (transzplantálni) is lehet.

Az artroszkópos műtét során egy száloptikás kamera kerül bevezetésre az ízületbe, amely által közvetített képet a sebész egy monitoron keresztül figyelve végzi a beavatkozást. A meniszkusz eltávolítása másik kicsi lyukon bevezetett speciális vágó, szívó eszköz segítségével történik.  Meniszkusz reparálása, varrása során a szakadt porc részletet összeöltjük, összekapcsoljuk egy speciális eszközzel. Meniszkusz transzplantáció esetén más egyedből kerül porc átültetésre.

(videó)

Térd körüli törések

Törésről akkor beszélünk, amikor a csont folytonossága megszakad. Fiatal korban ehhez nagy energiájú behatás, sérülés szükséges, azonban idős korban mindennapi tevékenység is okozhat törést a csontok törékenységének fokozódása, vagy akár csontritkulás (oszteoporózis) miatt.

A térd körüli törések fajtái:

• Disztális femur (combcsont) törés: Ez a combcsont azon alsó részének törése amely az ízület felett helyezkedik el.
• Combcsont szár törése: A combcsont szára, amely a felső és az alsó részt köti össze.
• Felső lábszárcsont (tibia) törés: A lábszár csont felső részének törése  behatolhat a térd ízületbe, ott felszíni egyetlenséget vagy végtag tengely eltérést okozva.  Ez izületi instabiltáshoz és artrózis kialakulásához vezethet. Ezen törések általában sérülés következtében jönnek létre,  de a csontban már korábban kialakult  betegség talaján (fertőzés, daganatos betegség stb) is kialakulnak. A felső lábszárcsont törések okozhatnak sérüléseket az ízület közelében futó lágyrészekben, szalagokban, erekben és idegekben is.
• Lábszárcsont (tibia) szár törése:  A lábszárcsont szár törésről akkor beszélünk, ha a lábszárcsont a boka és a térd közötti szakaszon törik. Ez általában sportolás közben fordul elő.

A kezelés lehet konzervatív és műtéti, azonban minden esetben kulcseleme a térd megfelelő rögzítése. A térd körüli törés a későbbiekben artrózis kialakulására hajlamosíthat.

Térdsebészeti eljárások

Térdsérülések és térdízületi elváltozások esetén gyakori, hogy műtéti beavatkozásra van szükség a gyógyuláshoz. Az általam alkalmazott térdsebészeti eljárások a teljes térdízületi protézis beültetés (TEP), a részleges (szánkó vagy térdkalács) felszínpótló térdprotézis beültetés és a térdízületi artroszkópia.

Teljes térdprotézis beültetés

A TEP beültetés egy olyan műtéti eljárás, mely során az elkopott porc részeket eltávolítjuk és az ízesülő felszíneket mesterséges anyagból előállított komponensekkel pótoljuk. Ez a térd esetében a combcsont (femur), a lábszárcsont (tibia) és a térdkalács (patella) komponenseit jelenti.

Teljes térdprotézis beültetésre abban az esetben van szükség, amikor a térdízület porcfelszínei olyan mértékben elkoptak vagy károsodtak, hogy a mindennapi tevékenységre jelentős negatív hatást gyakorló, fájdalmas panaszok a konzervatív kezelések ellenére sem csökkennek. Leggyakrabban térdízületi artrózis esetén alkalmazzuk, azonban esetenként ízületi gyulladás által okozott porckopás, vagy egyéb térdízületi trauma esetén is ez jelenti a megoldást.

Részleges felszínpótló térdprotézis

A részleges felszínpótló térdprotézis beültetés egy olyan minimálisan invazív beavatkozás, amely során csupán az ízületi porcfelszín kerül eltávolításra és cserére. Olyan esetekben alkalmazható, amikor csupán a térd egy régiója károsodott, kopott vagy használódott el, így elégséges csupán a térdízület egy régióját mesterséges felszínre cserélni.

Az eljárás előnye, hogy nem szükséges a teljes ízületet feltárni és a csontvégeket lefűrészelni. Csupán a károsodott porcfelszín kerül eltávolításra, a helyére pedig fém csúszó felszínt ültetünk be. Ezt a technológiát a részlegesen károsodott ízületnél alkalmazhatjuk az ún. szánkó protézis és a térdkalács protézis alternatívájaként.

Térd artroszkópia

A térd artroszkópia gyakori műtéti beavatkozás, amikor egy üvegszálas kamerát a térdízületbe bevezetünk és a kapott képet élőben egy monitoron figyeljük. A kapott információ alapján diagnosztizálhatunk és bizonyos műtéti beavatkozásokat is el tudunk végezni. Ez a minimál invazív műtéti típus gyors felépülést és a kórházból korai hazabocsátást eredményezhet. Biztonságos műtéti típus, ahol a szövődmények gyakorisága kicsi.

Mikor van szükség térd artroszkópiára?

A térdben különböző sérülések fordulhatnak elő, melyek miatt artroszkópia válhat szükségessé. A leggyakoribb ilyen okok:

• Szakadt, sérült meniszkusz
• Szakadt, sérült keresztszalag
• Leszakadt porc részlet eltávolítása
• Begyulladt ízületi belhártya eltávolítása
• Térdkalács kóros elhelyezkedés és instabilitás kezelése
• Baker-ciszta (másodlagos ok miatt folyadékkal telt térdárok) kezelése
• Bizonyos törések  kezelése

A térd artroszkópia menete

A műtét helyi vagy általános érzéstelenítésben történik. A térd elülső felszínén két-három kis bemetszés történik. Steril folyadékkal töltik fel az ízületet, mely ezáltal átláthatóbbá és jobban megközelíthetőbbé válik az üvegszálas optikával. A kamera (arthroszkóp) az egyik kis nyíláson keresztül kerül bevezetésre az ízületbe és száloptikás rendszeren keresztül közvetíti a képet egy monitorba.

Először az ízület áttekintése és a kórok azonosítása történik, ezt követően a másik bemetszéseken keresztül az ízületbe vezetett eszközökkel (vágó, szívó, daráló, stb.) végzendő el a terápiás beavatkozás. A beavatkozás végén alapos kimosás, vérzés csillapítás, majd a korábban készült bemetszések beöltése történik. Végül steril fedőkötés kerül a sebek fölé.

Terápiás beavatkozások lehetnek:

• Szakadt sérült meniszkusz részleges vagy teljes eltávolítása, rekonstruálása
• Szakadt vagy sérült keresztszalag pótlása
• Leszakadt porc részlet eltávolítása
• Ízületi folyadék kimosása, eltávolítása
• Baker-ciszta eltávolítás
• Térdkalács pozíciójának megváltoztatása
• Mikrofraktúra kezelés porckárosodás javítása céljából

Az artroszkópos műtét után

Legtöbb beteg még a műtét napján haza távozhat. A lábadozás a beavatkozás mikéntjétől függ. Egyszerűbb beavatkozások után nagyon gyors is lehet a felépülés, akár pár nap is elég lehet, de komplikáltabb beavatkozások után akár 6 het is igénybe vehet. Fájdalomcsillapító gyógyszerek, segédeszközök szükség szerint javasoltak beavatkozásoktól függően. Gyógytorna és rehabilitáció ugyancsak a beavatkozások függvénye. A gyógytorna célja a térd körüli izomzat erősítése.

Rizikók és szövődmények

A térd artroszkópia biztonságos műtét, a szövődmények nagyon ritkák. Azonban mint minden műtétnél előfordulhatnak bizonyos szövődmények, úgymint: sebfertőzés, vér rögösödés, ízületi merevség, továbbra is fennálló panaszok.

(videó)

Térdízületi fájdalmas panaszok esetén a megoldás kulcsa az alapos kivizsgálás, a pontos diagnózis és a megfelelő kezelés szakszerű kivitelezése. Ehhez tapasztalt és megbízható ortopéd sebész szükséges, aki minden esetben felkészülten áll a betegek rendelkezésére.

Térdízületi panaszok esetén keresse fel rendelésemet, alapos vizsgálattal, pontos diagnózissal és megfelelő kezeléssel Önnek is segítek!