Vállsebészet

A vállsebészet az ortopéd sebészet egyik ágazata, ami a váll sérüléseinek, elváltozásainak és betegségeinek gyógyításával foglalkozik. A váll az emberi test legmozgékonyabb és legsérülékenyebb ízülete, melynek kiemelt szerepe van a a felsőtest és a karok mozgásában.  A vállízületi elváltozások jelentős fájdalommal járnak, sok esetben mozgáskiesés vagy mozgásbeszűkülés is jelentkezik. A panaszok hátterében álló pontos ok diagnosztizálása és mielőbbi kezelése ortopéd sebész vagy vállsebész szakorvos feladata. A váll panaszok egy része kezelhető konzervatív terápiával, azaz nem műtéti úton, azonban sok esetben csak a sebészeti beavatkozás nyújt megoldást.

A vállízület anatómiája

A váll az emberi test legösszetettebb és  legmozgékonyabb ízülete – ebből adódóan a legsérülékenyebb és leginstabilabb is. A csípőhöz hasonlóan ez is egy gömbcsukló, azonban a váll nem teherviselő ízületünk. A felkarcsont ízületi közeli vége alkotja a “gömbfejet”, ami a lapocka csontban található foglalatba (vápába), azaz glenoid-ba illeszkedik.

A vállízület három csontból és lágyrészekből áll:

• Felkarcsont, azaz humerus, ami a felkar izmaihoz kötődik.
• Lapocka, azaz scapula, ami összeköti a felkarcsontot a kulcscsonttal. Ez egy lapos csont, nagyjából háromszög alakú, ami a hát és a nyak izmaihoz kapcsolódik. A lapocka végén található sima, sekély mélyedés a glenoid, amely a vállízület üregét képezi.
• Kulcscsont, azaz clavicula, egy “S”-alakú rövid csont, amely összeköti a vállövet a törzzsel. Funkcionális helyzetben támasztja meg a vállat az axiális vázzal, hogy a kar maximális mozgási tartományban legyen. Emellett megvédi a nyaktól a hónalj felé haladó fő mögöttes idegeket és ereket.
• Rotátor-ín-köpeny, gyakorlatilag egy 4 ínből álló csoport, ami stabilizálja a felkarcsont fejét az ízületi vápában.
• Bicepsz-ín – egy hosszú ínszalag, amely a bicepsz izmot a vállhoz rögzíti, és segít stabilizálni a vállízületet.
• Coracoacromialis ínszalag, ami összeköti a kulcscsontot a lapocka corocoid folyamatával.
• Acromioclavicularis (AC) ízület – a lapocka csúcshoz (acromion) és a kulcscsontfej által alkotott részízület.
• Sternoclavicularis (SC) ízület – a kulcscsont másik vége és a szegycsont (sternum) által alkotott részízület.
• Glenoid labrum – a lapocka üregét körülvevő rostos porcgyűrű, melynek feladata a vállízület stabilizálása.
• Ízületi porc

A leggyakoribb váll panaszok és elváltozások

A vállízület az emberitest legösszetettebb ízülete. Nem teherviselő, azonban kiemelten mozgékony és nagy szerepe van akarok és a felsőtest alapvető mozgásaiban. Sérülése vagy egyéb elváltozása esetén ezért érdemes mielőbb szakértő ortopéd vagy vállsebész orvoshoz fordulni.

A leggyakoribb vállízületi panaszok, elváltozások:

• Vállficam, vállízületi instabilitás
• Rotátor-ín köpeny szakadás
• Befagyott váll
• Váll ütközéses szindrómája
• Vállizületi porckopás (Glenohumeralis oszteoartrózis)

Az elváltozások és sérülések legfőbb tünete a fájdalom, melynek pontos helyéből, intenzitásából, jellemzőiből, kísérő tüneteiből és jelentkezésének körülményeiből következtethető a kiváltó ok. A pontos diagnózis felállítása és megfelelő kezelése ortopéd szakorvos vagy vállsebész orvos feladata.

Vállízületi instabilitás, ficam

A váll instabilitása olyan krónikus állapot, amely a vállízület gyakori elmozdulását, ficamát okozza. Ennek oka, hogy a felkarcsont feje részben vagy teljesen elmozdul az ízület vápájából, azaz a glenoidtól. A részleges elmozdulást szubluxációnak, míg a teljes szétválást diszlokációnak nevezzük.

Kockázati tényezők, amelyek növelik a váll instabilitás kialakulásának esélyét:

• A váll sérülése
• Kinyújtott kézre esés
• Ismétlődő fej feletti sportok, például baseball, úszás, röplabda vagy súlyemelés
• Laza vállszalagok 

A váll instabilitásának gyakori tünetei közé tartozik a váll bizonyos mozgásai során fellépő fájdalom; a pattanó vagy csikorgó hang, a váll duzzanata és zúzódása közvetlenül a szubluxációt vagy diszlokációt követően. Szubluxáció esetén a váll látható deformációja és funkcióvesztése következik be, amíg diszlokáció esetén akár érzés-változások, például zsibbadás vagy akár részleges bénulás is felléphet, az idegekre és az erekre gyakorolt ​​nyomás következtében.

A váll instabilitás kezelésének célja a stabilitás, az erő és a teljes mozgástartomány helyreállítása. Ezt először konzervatív, azaz nem műtéti módszerekkel igyekszünk elérni.

A konzervatív terápia része lehet:

• Zárt redukció:  érzéstelenítés mellett a vállízület manuális visszaállítása a megfelelő helyzetbe.
• Gyógyszerek: vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók segíthetnek csökkenteni a fájdalmat és a duzzanatot. Indokolt esetben szteroid injekciók is beadhatók a duzzanat csökkentésére.
• Pihentetés: heveder viselése maximum 2 hétig, valamint  a fej fölötti mozgást igénylő tevékenységek kerülése. 
• Jegelés: óránként 20 percig jégcsomagokat kell felvinni az érintett területre.

Amennyiben a konzervatív kezelési lehetőségek nem csökkentik a váll instabilitását, a sebész vállstabilizáló műtétet javasolhat. A vállstabilizáló műtét célja a vállízület stabilitásának és működésének javítása, valamint a visszatérő diszlokációk megelőzése. Az adott helyzettől függően artroszkóposan is elvégezhető. 

Rotátor-ín-köpeny szakadás

A rotátorköpeny a vállizületben lévő inak csoportja, amely támaszt nyújt és széles mozgástartományt tesz lehetővé. Ezen inak súlyos sérülése az inak szakadását eredményezheti, és ezt az állapotot rotátorköpeny-szakadásnak nevezik. Ez a vállfájdalmak egyik leggyakoribb oka középkorú felnőtteknél és időseknél.

A rotátor-ín-köpeny elszakadása erős fájdalmat, a kar gyengeségét és recsegés érzését okozza a mozgó vállakon bizonyos pozíciókban. A váll elülső részén merevség, duzzanat, mozgáskiesés és érzékenység jelentkezhet. A diagnózist ortopéd vagy vállsebész szakorvos állítja fel fizikális vizsgálat, valamint képalkotó vizsgálatok (röntgen, MRI) alapján. 

A rotátorköpeny szakadás kezelése történhet konzervatív módszerekkel vagy sebészeti beavatkozással. Konzervatív lehetőségek a vállízület pihentetése, heveder viselése, jegelés, ízületbe adott helyi fájdalomcsillapító szteroid injekció, gyógytorna. Amennyiben a konzervatív kezelések nem csökkentik a panaszokat, sebészi megoldás kerül szóba. A rotátorköpeny szakadása nyílt váll műtéttel vagy artroszkópos beavatkozással gyógyítható. A műtét után minden esetben rehabilitációs gyógytorna végzése javasolt.

Befagyott váll

A befagyott váll szindrómára a vállízület fájdalma és mozgásvesztése jellemző. Oka a vállcsontokat egymáshoz tartó szalagok gyulladása. A vállfájdalom nyugalmi helyzetben tipikusan tompa, sajgó jellegű, azonban mozgatásra erőteljesen rosszabbodik. Leggyakrabban a váll elülső-külső felszínén jelentkezik, esetenként a felkarra is átterjed. Hatására a vállízület mozgástartománya fokozatosan beszűkül, a beteg képtelen felemelni a karját. Hirtelen mozdulat hatására a heges tok beszakadhat, ami rendkívüli fájdalommal jár.

A befagyott váll szindróma kialakulásának kockázata vállsérülés vagy vállműtét után, hosszabb ideig immobilizált vállban, ill. egyéb betegségek (például cukorbetegség, pajzsmirigy alul-/ túlműködés, Parkinson-kór, és különböző szívbetegségek) esetén áll fenn.

Kezelésére elsődlegesen konzervatív terápiás módszerek alkalmazandók, mint:

• Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek és szteroid injekciók fájdalomcsillapításra
• Gyógytorna és fizikoterápia a mozgástartomány javítására
• Jegelés

Amennyiben a konzervatív kezelések hatástalanok az ortopéd sebész javasolhatja a vállízület artroszkópos műtétjét. A beavatkozás során a hegszövetet eltávolítják, és a szoros szalagokat, ha vannak, feldarabolják. A műtétet követően gyógytorna és fizikoterápia javasolt, a teljes mozgásterjedelem és az izomerő helyreállítása céljából.

Váll ütközéses szindrómája

A vállízület ütközéses szindrómája, azaz váll impingement leggyakrabban sportolóknál előforduló elváltozás. Ismert dobóváll vagy úszóváll néven is. Oka a rotátorköpeny inainak ütközései, ahogyan áthaladnak a vállcsúcs alatt található subacromialis résén. A vállnak ezen a területén az izmok, inak, és csontok kifejezetten zsúfoltan helyezkednek el. A szűk résben az ismétlődő ütközések miatt az inak sérülnek és begyulladnak. A gyulladás következtében az inak megduzzadnak, így a súrlódás és az ütközés tovább fokozódik. Következményesen az inak képtelenek a gyógyulásra, illetve egyéb gyulladások is kialakulhatnak.

A váll ütközéses szindróma legfőbb tipikus tünete a kar oldalra emelésekor jelentkező fájdalom, ami a vállízület elülső és oldalsó részét érinti, különösen a fej feletti mozgások során.

A szindróma gyakran a rotátorköpeny szalagjainak sérülése miatt alakul ki, vagy fokozatosan jön létre folyamatos erőltetés, túlterhelés hatására. Hátterében állhat még csontkinövés (sarkantyú), a porcszegély (labrum) sérülése, a vállízület instabilitása, vagy a bicepsz-ín gyulladása is. Kezelés hiányában a váll ütközéses szindrómája rotátorköpeny szakadássá fajulhat.

Kezelésére konzervatív vagy műtéti megoldást javasolhat az ortopéd sebész, vállsebész specialista. A konzervatív terápia része lehet a váll pihentetése, jegelése, gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása, ízületi szteroid injekció, gyógytorna és fizikoterápia. Amennyiben szükséges, műtéti beavatkozás is szóba jöhet, melyet artroszkópos eljárással végzünk.

Vállizületi porckopás (Glenohumeralis oszteoartrózis)

A felkarcsont és a lapockacsont által alkotott ízület csontfelszíneit borító porc degeneratív, kopásos elváltozását nevezzük glenohumeralis porckopásnak. Ez az oszteoartrózis vállízületet érintő változata, ami nem olyan gyakori, mint a nagyobb ízületekben, azonban jelentős panaszokat okoz.

A GH artrózis fő tünete az évek alatt kifejlődő vállövi fájdalom és mozgásbeszűkülés. Mozgás során tipikus ropogás-érzés tapasztalható. A fájdalom az ízület belsejében, mélyen jelentkezik, nyugalmi helyzetben is fennáll, de mozgásra fokozódik. Gyakran társul hozzá ízületi gyulladás, duzzanat, bőrpír, ami az éjszakai pihenést is zavarhatja. Ébredés után az ízületben merevség-érzet tapasztalható. Vállizületi porckopás esetén a kar felemelése nehezítetté, vagy akár lehetetlenné válik, ami olyan mindennapi mozgásokat akadályoz mint a fésülködés.

A diagnózis a panaszok leírása, a kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a képalkotó felvételek (röntgen, MRI) alapján pontosan leírható. A porckopás előrehaladottságától függően a kezelés lehet konzervatív vagy műtéti megoldás. 

Elsődlegesen konzervatív kezelések alkalmazása ajánlott, mint:

• pihentetés
• termoterápia (jegelés/meleg pakolás)
• gyógyszeres fájdalom- és gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása
• szteroidos gyulladáscsökkentő injekció
• hialuronsavas porcépítő injekció kúra
• gyógytorna
• fizikoterápia (ultrahang kezelés, iontoforézis)

Amennyiben a konzervatív kezelések nem csökkentik a panaszokat műtéti beavatkozás jön szóba. Ez lehet artroszkópos minimál invazív eljárás, ami során az ízület megtisztítása a cél, vagy teljes ízületpótló protézis beültetés.

Vállsebészeti eljárások, vállműtétek

Vállsérülések és vállízületi elváltozások esetén gyakran van szükség műtéti beavatkozásra a fájdalmas panaszok enyhítése céljából. Az általam alkalmazott vállsebészeti eljárások a vállízületi artroszkópia, a vállízületi protézis beültetés és a vállízületi rekonstrukciós műtétek.

Vállízületi artroszkópia (csőtükrözés)

A váll ízületi artroszkópia egy minimál invazív műtéti beavatkozás, amely során egy üvegszálas kamerát vezetünk az ízületbe és a kapott képet élőben egy monitoron figyeljük. Az artroszkópos képek alapján a váll panaszok pontos oka diagnosztizálható és bizonyos beavatkozások is elvégezhetőek. Biztonságos műtéti típus, ahol a szövődmények gyakorisága kicsi, ugyanakkor gyors felépülést eredményezhet. 

Váll artroszkópia abban az esetben javasolt,amikor a konzervatív terápiás módszerek nem képesek csökkenteni a fájdalmas panaszokat és a mozgásbeszűkülést. Ilyenkor az alábbi elváltozások esetén alkalmazható műtéti eljárás:

• Váll ütközési szindróma
• Rotátor-ín-köpeny szakadása
• Befagyott váll
• Váll instabilitás
• Bicepsz-ín szakadása
• Ízületi porc vagy szalagok sérülése
• Csontsarkantyúk vagy csontos kinövések az ízületben
• A kulcscsont ízületi gyulladása

A váll artroszkópia általános vagy regionális érzéstelenítésben történik. A vállon gomb nagyságú lyukon keresztül helyezzük be az artroszkópot. A sebész egy nagy monitoron tekintheti meg az eszköz kamerája által rögzített képeket az ízület belsejéről. A sebészeti eszközöket további egy vagy két kis lyukon keresztül vezetjük be az ízületbe, hogy eltávolítsuk és helyreállítsuk a sérüléseket. A műtét után a műszereket eltávolítjuk, és a bemetszéseket öltésekkel vagy kis steril kötszercsíkokkal lezárjuk. Minimál invazív műtéti eljárás, ami után a sebgyógyulás ideje mindössze néhány nap. a teljes regenerálódás ideje a beavatkozás típusától és mértékétől függően változik. A rehabilitáció ideje alatt szükség szerint fájdalomcsillapító gyógyszerek alkalmazhatóak, gyógytorna és fizikoterápia javasolt a mozgásfunkciók helyreállítása céljából.

Az artroszkópia előnyei a nagy metszéssel járó nyílt műtétekkel szemben:

• Kevesebb fájdalom
• Kevesebb komplikáció
• Rövidebb kórházi tartózkodás
• Gyorsabb felépülés

Kockázatok és szövődmények

A váll-artroszkópia szövődményei közé tartozik a fertőzés, a vérzés, a közeli idegek vagy erek károsodása, illetve a műtét utáni késleltetett gyógyulás. Bizonyos esetekben a vállízület merevsége léphet fel a műtét után. Ennek elkerülése érdekében fontos az aktív fizioterápia.

Vállízületi protézis beültetés

A vállízületi protézis beültetés a teljes vállízület pótlása céljából alkalmazandó műtéti eljárás. Olyan állapotok esetén javasolt, mint az oszteoartrózis (porckopás) vagy a rheumatoid arthritis, amikor a gyógyszeres kezelés, az injekciók, a fizioterápia és az életmód megváltoztatása nem segít a fájdalom enyhítésében. Ilyen esetben a vállízület sérült csontos részeit eltávolítjuk és mesterséges protézisekkel helyettesítjük. A humerus fej és a vápa cseréjét teljes vállprotézis beültetésnek nevezzük.

A műtéti protézis beültetés szükségességéről ortopéd sebész vagy vállsebész szakorvos tesz javaslatot egy alapos kivizsgálást követően. 

Szakorvosi javaslat alapján a teljes protézis beültetés az alábbi tünetek esetén ajánlott:

• Súlyos vállfájdalom, amely korlátozza a napi tevékenységeket
• Mérsékelt vagy erős fájdalom pihenés közben
• Izomgyengeség és/vagy mozgásvesztés

A műtét regionális vagy általános érzéstelenítésben történik. Az érintett vállon bemetszést ejtünk, és az alatta lévő izmokat elválasztjuk a vállízület feltárása érdekében. Az ízületi gyulladásos vagy sérült humerus fejet levágjuk, a felkarcsontot kivájjuk és cementtel töltjük fel. A felkarcsontba beültetésre kerül egy fém golyó szárral. Ezután a vápa sérült glenoidjának eltávolítása, és a műanyag protézis komponens beillesztése történik. A megfelelő rögzítés után összevarjuk és bezárjuk a sebet.

A műtét után fájdalomcsillapítók és antibiotikumok szedése szükséges a fájdalom csökkentésére és a fertőzés megelőzésére. A kar rögzíthető hevederben vagy gipszben. A rehabilitációs program kiemelt részét képezi a fizioterápia, ami a műtét után nem sokkal kezdődik. A gyógytorna gyakorlatok rendszeres és lelkiismeretes végzése nagyon fontos a váll erősítéséhez és mozgékonyságának biztosításához. A műtét után 2-6 héttel kíméletes napi tevékenységek végezhetőek.

Mint minden nagyobb műtétnél, a vállprotézis beültetésnél is előfordulhatnak kockázatok, szövődmények:

• Érzéstelenítési szövődmények, például hányinger, szédülés és hányás
• Sebfertőzés
• Protézis ficam (ismételt műtétet igényel)
• Vérerek, idegek vagy izmok károsodása
• A fájdalom enyhítésének elmulasztása
• Tüdőembólia
• A protézisek kopása

Rotátor-ín-köpeny rekonstrukció

A rotátor-ín-köpeny a vállizületben található inak csoportja, amely támaszt nyújt és széles mozgástartományt tesz lehetővé. A rotátorköpeny szakadása erős fájdalmat, a kar gyengeségét és recsegés-érzést okoz a kar mozgatása során és bizonyos pozíciókban. A váll elülső részén merevség, duzzanat, mozgáskiesés és érzékenység jelentkezhet. A rotátorköpeny helyreállítása az ín vállcsonthoz történő visszarögzítésével történik, nyílt műtéttel vagy artroszkópos eljárással.

Ízületi tok (Labrum) rekonstrukció

A vállízület egy nagyon összetett és mozgékony gömbízület. A felkarcsont (humerus) végét alkotó „gömb” szépen illeszkedik a glenoidnak nevezett „foglalatba”, amely a lapocka (lapocka) része. A labrum a glenoidot körülvevő rostos porcgyűrű, amely segít stabilizálni a vállízületet. A váll labrum rekonstrukciója az inat körülvevő labrum szakadt lebenyének eltávolítását jelenti.

A műtétet követően a vállát hevederrel szükséges rögzíteni néhány napig. A fájdalom és a duzzanat csökkentése érdekében a gyógytornász jegelést, elektromos stimulációt, masszázsterápiát és egyéb gyakorlati kezeléseket alkalmazhat. A posztoperatív szakaszban passzív mozgásterjedelem-gyakorlatokat is végeznek. Az aktív mozgásterjedelmű gyakorlatokat körülbelül 6 héttel a műtét után ajánlott elkezdeni, a váll mozgásának visszanyerése érdekében. A sportolók körülbelül három hónap múlva térhetnek vissza a sportoláshoz.

A labrum rekonstrukciós műtéttel kapcsolatos kockázatok:

• Idegsérülés
• Sebfertőzés
• A javítás szakadása
• Vállmerevség
• Az instabilitás megismétlődése
• A horgonyvarrat rossz elhelyezkedése
• A rekonstrukció sikertelensége.

Vállövi fájdalmas panaszok esetén kiemelten fontos, hogy mielőbb forduljon szakértő specialistához! Az alapos kivizsgálás, a pontos diagnózis és a megfelelő kezelés szakszerű kivitelezése a gyógyulás kulcsai vállízületi elváltozások esetén. Ehhez tapasztalt és megbízható ortopéd sebész szükséges, aki minden esetben felkészülten áll a betegek rendelkezésére.

Váll panaszok esetén keresse fel rendelésemet, alapos vizsgálattal, pontos diagnózissal és megfelelő kezeléssel Önnek is segítek!